患者安全
医疗质量
根本原因分析
医疗用药错误根本原因分析案例
某三甲医院用药错误事件的深度分析，展示如何通过系统性方法提升医疗安全
事件背景
医院信息
- 类型：三级甲等综合医院
- 规模：1200张病床
- 科室：心血管内科
- 认证：JCI国际认证
事件概况
- 时间：夜班交接时段
- 涉及：静脉用药配置
- 错误类型：药物剂量错误
- 后果：患者轻微不适
事件描述
心血管内科一名65岁男性患者，在夜班护士配置静脉滴注药物时， 胺碘酮剂量配制错误(配制成6mg/ml，标准应为3mg/ml)， 患者输注30分钟后出现心率减慢，及时发现并停止输注，未造成严重后果。
根本原因分析过程
分析团队：医务部主任、护理部主任、药剂科主任、科室主任、当班护士
1
为什么会发生药物剂量配制错误？
发现：护士在配制药物时，错误地添加了双倍剂量的胺碘酮。
事实核查：调阅监控录像显示，护士在配制过程中 连续抽取了两次药物，但只意识到了第一次。
2
为什么护士没有意识到重复抽取药物？
分析：配制过程中受到多次干扰，注意力分散，且缺少核对机制。
调查结果：配制期间接到3次呼叫器响铃，2次同事询问， 且胺碘酮配制无标准化的双人核对流程。
3
为什么配制环境容易被干扰，且缺少核对机制？
发现：药物配制区域设计不合理，且高危药物配制流程不完善。
环境评估：配制台位于护士站中央，容易受干扰； 胺碘酮等高危药物未建立专门的双人核对标准。
4
为什么高危药物配制流程不完善？
分析：缺乏基于风险评估的用药安全管理体系。
制度审查：科室虽有用药核对制度，但未针对不同风险等级 的药物制定差异化的安全措施。
5
为什么缺乏基于风险评估的用药安全管理体系？
根本原因：医院用药安全管理重点关注事后处理， 缺乏前瞻性的系统性安全设计。
系统性问题：用药安全管理主要依赖个人责任心和经验， 缺少基于人因工程学的系统性安全屏障设计。
鱼骨图分析补充
使用6M方法进行多维度原因分析
人员 (Man)
- • 夜班疲劳影响注意力
- • 高危药物培训不足
- • 工作压力大
- • 个人安全意识待提升
方法 (Method)
- • 缺乏标准化流程
- • 双人核对制度不完善
- • 风险分级管理缺失
- • 应急处理程序不明确
机器 (Machine)
- • 智能配药系统缺失
- • 剂量计算工具简陋
- • 电子提醒系统不足
- • 条码扫描未应用
物料 (Material)
- • 药物包装相似
- • 高危药物标识不明显
- • 配制工具标准化不足
- • 说明书信息不够醒目
测量 (Measurement)
- • 用药错误监测滞后
- • 质量指标不全面
- • 实时监控系统缺失
- • 趋势分析不充分
环境 (Environment)
- • 配制区域设计不当
- • 噪音干扰较多
- • 照明条件不理想
- • 夜班人员配置不足
改进措施实施
立即措施 (24小时内)
- 对当事护士进行再培训
- 发布高危药物配制紧急提醒
- 在胺碘酮药盒贴警示标签
- 设立临时安静配药区域
短期措施 (1-4周)
- 制定高危药物双人核对标准
- 设计专用配药区域
- 建立用药错误快速报告系统
- 开展全科室安全培训
长期措施 (1-6个月)
- 实施智能配药系统
- 建立用药安全文化
- 优化工作流程设计
- 建立用药风险预警系统
- 定期安全文化评估
- 跨科室经验分享机制
实施效果评估
85%
用药错误事件
减少比例
减少比例
100%
高危药物双人
核对执行率
核对执行率
95%
护士安全文化
认知度提升
认知度提升
6个月后的评估结果：
定量指标改善：
- 用药错误发生率从3.2‰降至0.5‰
- 高危药物配制合格率99.8%
- 主动报告事件增加200%
定性效果提升：
- 护士安全意识显著提升
- 团队协作能力增强
- 患者满意度持续改善